Aanmeldformulier - UW&TC De Volharding

website-banner-drieluik

HOME
VERENIGING
CATEGORIËN
EVENEMENTEN
- TRAININGSWEDSTRIJDEN NEB
- GP COMPETITIE 2019
SPONSOREN
CONTACT
INLOGGEN

Aanmeldformulier

Vul onderstaand formulier in om je aan te melden als lid van UW&TC De Volharding:

Naam:*

Voornaam/voornamen:*

Roepnaam:

Nationaliteit:*

Geboortedatum*

Geboren te:*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging:

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mail adres:*

IBAN voor automatische afschrijving:*

Akkoord voor automatisch incasso*

Akkoord

Beroep

Ingangsdatum lidmaatschap:

Lidmaatschap*

Nu lid van andere KNWU vereniging?*

Zo ja, welke vereniging?

Jaar van laatste licentie

Welke licentie had je toen?

Eventuele opmerkingen:

INSCHRIJFFORMULIER

Controle*

Beveiligings code

Beveiligings code

Verzenden

DiftarGroup 465 278 mono

DiftarGroup 465 278 mono

ganspoort-465-278-mono

ganspoort-465-278-mono

ddk-mono

ddk-mono

Tacx 465 278 mono

Tacx 465 278 mono

Duursport 465 278 mono

Duursport 465 278 mono

Wielerschool.nu 465 278 mono

Wielerschool.nu 465 278 mono

Postillion 465 278 mono

Postillion 465 278 mono

CLUBPARCOURS

Nedereindse Berg, Nedereindseweg 501 W / 3546 PM Utrecht

Powered by e-Captain.nl