Aanmeldformulier

Vul onderstaand formulier in om je aan te melden als lid van UW&TC De Volharding:

INSCHRIJFFORMULIER

Naam:*

Voornaam/voornamen:*

Roepnaam:

Nationaliteit:*

Geslacht (M/V)*

Geboortedatum*

Geboren te:*

Telefoonnummer*

E-mail adres:*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging:

Postcode*

Woonplaats*

IBAN voor automatische afschrijving:*

Akkoord voor automatisch incasso*

Akkoord

Door akkoord op de automatische incasso van dit
aanmeldformulier geeft u toestemming aan UW&TC
de Volharding om doorlopende incasso-opdrachten te
sturen naar uw bank om het bedrag van de jaarlijkse
contributie van uw rekening af te schijven gedurende
uw lidmaatschap van de vereniging.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u
deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8
weken na afschrijving contact op
met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Beroep

Ingangsdatum lidmaatschap:

Lidmaatschap*

Nu lid van andere KNWU vereniging?*

Zo ja, welke vereniging?

Basislidmaatschap KNWU / UCI ID (indien niet nieuw)

Welke licentie had je toen?

Eventuele opmerkingen:

Controle*

Verzenden